项目级别

□国家级 □区级 □市级 □校级

□院级

组织所属单位（学院/职能部门）

项目类型

2018级

□思想成长 □实践学习 □志愿公益  □文体项目  □工作履历  

□学生劳动教育  □创新创业

2019级

□思想政治与道德素养 □学术科研与创新创业 □社会实践与志愿服务  

□技能特长□文化艺术与身体素质 □社会工作

申报补录学时

(   )□积分□学时/人

是否外出

□是  □否

项目负责同学

姓  名

学  号

联系方式

学院年级/专业班级

项目负责

教师意见

姓  名

联系方式

单位及职务

指导教师意见

主要覆盖群体及项目规模

年级/学院

项目参与人数

项目地点

补录申报原因

指导单位

初审意见

（盖章）

                                                       年 月 日

学校“第二课堂成绩单”工作小组办公室意见

                                                        年 月 日